Форма N 21

Заявление поступило:
 личный прием
 через Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)	___________________________________
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
___________________________________
___________________________________	
Заявление принято "__" ________ 20__ г.,
рег. N ______________________________
____________________________________
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)
Запись акта о смерти
N __________________________________
от "__" ___________ 20__ г.		
	___________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя <1>)
___________________________________,
___________________________________
(адрес места жительства)
____________________________________,
____________________________________
(наименование документа, удостоверяющего личность)
серия __________ N _________________,
___________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
___________________________________,
___________________________________
(дата выдачи)
___________________________________;
(контактный телефон)	
	___________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя <2>)
___________________________________,
____________________________________
(должность)
____________________________________
(наименование организации)
____________________________________
____________________________________
(место нахождения)
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
(наименование документа, удостоверяющего личность)
серия __________ N _________________,
___________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
___________________________________,
___________________________________
(дата выдачи)
___________________________________
(контактный телефон)	

                            ЗАЯВЛЕНИЕ О СМЕРТИ

    Прошу произвести государственную регистрацию смерти.
    Сообщаю следующие сведения об умершем:

Фамилия		
Имя		
Отчество		
Дата рождения	"__" _________ 20__ г.	
Место рождения		
		
Пол		
Гражданство		
Национальность		
Дата смерти/время смерти	"__" _________ 20__ г.
____ ч. ____ мин.	
Место смерти		
		
Адрес последнего места жительства умершего		
Документ, удостоверяющий личность умершего (при наличии)	_______________________________________________
               (наименование)
серия ____ N _______, _________________________
_______________________________________________
  (наименование органа, выдавшего документ)
______________________________, _______________
                                 (дата выдачи)	

Основание  для  государственной  регистрации  смерти  (отметить  знаком V и
указать реквизиты документа):
 медицинское свидетельство о смерти
 медицинское  свидетельство о перинатальной смерти
__________________________________________________________________________,
                 (наименование органа, выдавшего документ)
серия ________ N ________________________ от "__" _________________ ____ г.
 решение суда об установлении факта смерти
 решение суда об объявлении лица умершим
от "__" ____________ _____ г., ____________________________________________
                                          (наименование суда)
___________________________________________________________________________
  документ,   выданный  компетентными  органами,  о  факте  смерти  лица,
необоснованно   репрессированного   и  впоследствии  реабилитированного  на
основании      закона      о      реабилитации      жертв      политических
репрессий: ________________________________________________________________
                      (наименование органа, выдавшего документ)
__________________________________________________________________________,
N _____________________________ от "__" _______________ ____ г.
Документ,     подтверждающий     полномочия     заявителя:     доверенность
от "__" ________ 20__ г., _________________________________________________
                              (наименование органа, выдавшего документ)

"__" __________ 20__ г.                               _____________________
                                                       (подпись заявителя)

--------------------------------
<1> Заполняется супругом (супругой), другими членами семьи умершего, а также любым другим лицом, присутствовавшим в момент смерти или иным образом информированным о наступлении смерти, в соответствии с пунктом 1 статьи 66 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".
<2> Заполняется уполномоченным лицом медицинской организации или организации социального обслуживания, учреждения, исполняющего наказания, органа внутренних дел, органа дознания или следствия, командиром воинской части в соответствии с пунктом 1 статьи 66 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".